Istanza Lavoratore Fragile (Covid-19)
Al Dirigente Scolastico
Oggetto: istanza lavoratore fragile (COVID-19) a.s.
Il/la sottoscritto/a nato/a il a , (), C.F. , residente in (), C.A.P. , Via , e-mail , docente in servizio presso il Suo istituto nella , sulla classe di concorso , per l'a.s. ,
ritenendo di essere in condizioni di fragilità e dunque maggiormente esposto a rischio di contagio da SARS-CoV-2
CHIEDE
alla S.V. di essere sottoposto a visita da parte del Medico Competente /Medico del Lavoro INAIL.
Il sottoscritto si impegna a produrre la documentazione medica in suo possesso, riferita alla condizione di fragilità, al Medico Competente /Medico del Lavoro INAIL.
Si allega alla presente richiesta copia del proprio documento di identità in corso di validità.
Il/la sottoscritto/a , ai sensi della Legge n.675/96, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del DLgs 196/2003, degli artt. 13 del GDPR 2016/679, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Dichiara, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che quanto affermato nel presente modulo corrisponde alla verità e solleva l'Associazione Sindacale ULMScuola da qualsiasi responsabilità nel caso di affermazioni mendaci.
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