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Richiesta permessi Legge 104/1992

DOMANDA PERMESSI PER ASSISTERE PERSONA DISABILE IN SITUAZIONE DI GRAVITA’

ai sensi dell’art. 33 della legge n° 104/1992

Al Dirigente Scolastico

()

Il/la sottoscritto/a nato/a il a , (), C.F. , residente in (), C.A.P. , Via , e-mail , in servizio presso questa scuola in qualità di con rapporto di lavoro a

CHIEDE

alla S.V., ai sensi dell'art. 33 della Legge 104/1992, di essere ammesso alla fruizione del beneficio del permesso retribuito di 3 giorni mensili, in quanto , quale unico referente per l'assistenza del proprio familiare, , persona disabile in situazione di gravità, riconosciuta ai sensi dell'art.3 ed accertata ai sensi dell'art.4 della Legge sopra indicata.

(se figli, deve essere autocertificato se esistono altri fratelli che coabitano con i genitori e, nell’ipotesi che esistano, che non abbiano richiesto di usufruire di tale beneficio)

A tal fine ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità

DICHIARA

Che l’ASL di nella seduta del ha riconosciuto la gravità dell’handicap (ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992) di , nato/a il a , (), C.F. , residente in (), C.A.P. , Via , come risulta da documentazione che si allega.

Che il proprio grado di parentela è - data adozione/affido:
A tal fine dichiara che il sottoscritto è in grado di assolvere i compiti propri dell'assistenza in termini di sistematicità ed adeguatezza.

Consapevole dell'impegno assunto e degli oneri che la Pubblica Amministrazione sopporta per tale assistenza e delle responsabilità penali per chi rilascia dichiarazioni false e mendaci, consapevole che le amministrazioni possono effettuare i controlli sulla veridicità delle dichiarazioni ai sensi degli artt. 71, 75 e 76 del TU delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, DPR N. 445 DEL 28/12/2000.assume formale impegno di comunicare tempestivamente l'eventuale intervenuta variazione della situazione di fatto e di diritto che venisse a determinare la perdita delle agevolazioni richieste con la presente istanza. Assume, per la migliore organizzazione dell'attività lavorativa, formale impegno di comunicare, con congruo preavviso, le richieste di permesso riferite, ove possibile, all'intero mese di fruizione.

Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del DLgs 196/2003, degli artt. 13 del GDPR 2016/679, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Dichiara, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che quanto affermato nel presente modulo corrisponde alla verità e solleva l'Associazione Sindacale ULMScuola da qualsiasi responsabilità nel caso di affermazioni mendaci.

AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti, a seguito del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

Si allega:

Copia del certificato attestante l’handicap rilasciato dalla competente commissione medica, Legge 104/1992, operante presso l’ASL.
Certificato di nascita del familiare o autocertificazione.
Autodichiarazione rilasciata dagli altri aventi diritto di non aver fruito del congedo ovvero attestante i periodi di congedo fruiti.

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May 3, 2020 3:43 pm CEST

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